Courtesy of Forbes

Model WISeR CMS: AI dan Prior Authorization Baru di Medicare 2026

Menjelaskan pengenalan model WISeR yang menggunakan AI untuk mengelola prior authorization dalam Medicare tradisional, mengeksplorasi potensi manfaat dan risiko, serta kontroversi dan respons dari berbagai pihak terkait upaya reformasi penggunaan prior authorization dan administrasi biaya perawatan kesehatan.

02 Des 2025, 21.39 WIB

12 dibaca

Ikhtisar 15 Detik

Model WISeR dapat mempengaruhi akses perawatan kesehatan bagi lansia dan penyandang disabilitas.
Penggunaan AI dalam prior authorization berpotensi meningkatkan efisiensi tetapi juga menimbulkan risiko penolakan layanan.
Legislasi seperti Seniors Deserve SMARTER Care Act muncul sebagai respons terhadap kekhawatiran tentang kebijakan baru dalam Medicare.

New Jersey, Amerika Serikat; Ohio, Amerika Serikat; Oklahoma, Amerika Serikat; Texas, Amerika Serikat; Arizona, Amerika Serikat; Washington, Amerika Serikat - Pusat Inovasi Medicare dan Medicaid (CMMI) mengumumkan rencana peluncuran model WISeR pada 2026, sebuah program demonstrasi enam tahun yang akan menggunakan kecerdasan buatan (AI) untuk mengatur prior authorization dalam Medicare tradisional. Program ini mengadopsi metode yang sudah digunakan secara luas di Medicare Advantage, di mana lebih dari setengah penerima manfaat menggunakan program tersebut karena biaya premi yang rendah dan manfaat tambahan.

Dalam Medicare Advantage, prior authorization digunakan secara intensif untuk mengendalikan penggunaan layanan medis dan perangkat, sementara di Medicare tradisional penggunaannya terbatas hanya pada beberapa layanan. Program WISeR akan memungkinkan kontraktor untuk memperoleh pendapatan dari penghematan biaya yang dihasilkan, yang menimbulkan kontroversi terkait potensi insentif untuk menolak layanan yang dibutuhkan pasien.

Beberapa politisi partai Demokrat sudah mengajukan RUU yang bertujuan memblokir model WISeR karena kekhawatiran bahwa model ini dapat menimbulkan keterlambatan perawatan dan penolakan yang tidak tepat. Selain itu, ada kritik tentang bagaimana prior authorization dalam pasar kesehatan secara umum membuat proses menjadi rumit dan membingungkan pasien dan dokter, yang dapat berujung pada gangguan pengobatan.

Medicare Advantage sendiri sudah mulai menggunakan AI untuk menilai kebutuhan penggunaan layanan kesehatan, dan beberapa perusahaan asuransi berjanji akan memperbaiki proses prior authorization agar lebih transparan dan menyelesaikan sebagian besar permohonan secara real-time pada tahun 2027. Namun, tingkat pembatalan penolakan prior authorization yang tinggi menunjukkan bahwa banyak penolakan yang tidak berdasar secara klinis.

Pemimpin CMS, Mehmet Oz, mendukung penggunaan teknologi AI dengan regulasi ketat untuk memperbaiki proses prior authorization, menegaskan bahwa jika industri gagal memperbaiki sistem, pemerintah akan turun tangan. Namun, keputusan akhir dan keberhasilan reformasi ini masih bergantung pada persetujuan legislatif dan respons dari berbagai pihak pemangku kepentingan.

Referensi:
[1] https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2025/12/02/ai-to-guide-use-of-prior-authorization-in-medicare-through-demo-project/

Analisis Ahli

Wendell Potter

"Model WISeR rawan menyebabkan penundaan dan penolakan perawatan yang tidak semestinya, memperburuk kondisi kesehatan pasien."

Mehmet Oz

"Teknologi AI sekarang lebih baik dan dengan dukungan regulasi yang kuat, model ini dapat memperbaiki proses prior authorization."

Analisis Kami

"Penggunaan AI dalam pengelolaan prior authorization memang menjanjikan efisiensi, tapi ada risiko serius terkait risiko penundaan perawatan yang bisa memperburuk kondisi pasien. Pemerintah dan penyedia harus memastikan bahwa sistem tidak semata-mata berorientasi pada penghematan biaya tanpa mempertimbangkan kualitas dan waktu pelayanan kesehatan."

Prediksi Kami

Model WISeR mungkin menimbulkan penundaan dan penolakan layanan perawatan yang lebih banyak, memicu perlawanan politik dan advokasi, serta memaksa CMS dan penyedia layanan untuk memperbaiki proses prior authorization agar lebih transparan dan efisien di masa depan.

Pertanyaan Terkait

Apa itu Model WISeR yang diumumkan oleh CMMI?

Model WISeR adalah proyek demonstrasi yang direncanakan untuk mulai diterapkan di Medicare pada tahun 2026, yang menggunakan alat AI untuk menentukan protokol perawatan bagi lansia dan kelompok penyandang disabilitas tertentu.

Mengapa prior authorization menjadi isu penting dalam Medicare Advantage?

Prior authorization menjadi isu penting karena Medicare Advantage seringkali menerapkannya secara luas, yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam perawatan dan penolakan layanan yang mungkin diperlukan pasien.

Apa dampak penggunaan AI dalam proses prior authorization?

Penggunaan AI dalam proses prior authorization dapat mempercepat pengambilan keputusan dan meningkatkan efisiensi, namun juga menimbulkan kekhawatiran tentang penolakan perawatan yang diperlukan.

Siapa Wendell Potter dan apa kritiknya terhadap model WISeR?

Wendell Potter adalah seorang mantan eksekutif asuransi yang mengkritik model WISeR karena khawatir akan menyebabkan penundaan dalam perawatan dan penolakan layanan yang penting.

Apa tujuan dari Seniors Deserve SMARTER Care Act?

Tujuan dari Seniors Deserve SMARTER Care Act adalah untuk menghentikan program WISeR dan melindungi hak-hak lansia dalam akses terhadap perawatan kesehatan yang diperlukan.